Patiënt verwijzen

Eenvoudig in 3 stappen

Patiënt verwijzen

Wilt u een patiënt aanmelden voor radiotherapie bij het ZRTI? Voor specialisten van het Adrz, Bravis, ZorgSaam en het Van Weel-Bethesda ziekenhuis kan dit via de order 'verwijzen via zorgplatform' in HiX. Ook dossierinzage is voor deze ziekenhuizen mogelijk via het transmuraal portaal. Bent u specialist in een ander ziekenhuis? Dan kunt u voor een patiëntverwijzing gebruik maken van onderstaand formulier.

Velden met een * zijn verplicht.

Aanmeldformulier behandeling

1. Gegevens verwijzer

*
*
*
*
*

2. Gegevens patiënt 

U vult hier het patiëntnummer in waarmee de patiënt bij u bekend is. Het nummer wat u hier invult ziet u terug in de ontvangstbevestiging van deze verwijzing.
*
*
*
*
*
*
*
Naam van de huisarts van de patiënt.
Voorkeurslocatie
Het ZRTI kan bij de planning afwijken van de opgegeven voorkeurslocatie.

3. Behandeling

*
Is de patiënt zelf de contactpersoon?

Wie is dan contactpersoon?

Is de patiënt geïnformeerd over deze verwijzing?
Wordt de patiënt behandeld met chemotherapie?(Optioneel)
Is de patiënt opgenomen?
Naam ziekenhuis en afdeling
Komt de patiënt met de ambulance?
Kan de patiënt per direct opgeroepen worden?

4. Bijlagen

*
Bekijk het overzicht benodigde documenten
Bekijk het overzicht benodigde documenten
Bekijk het overzicht benodigde documenten
Bekijk het overzicht benodigde documenten
Is beeldvorming aanwezig?
De beelden kunnen elektronisch opgehaald worden(Optioneel)
Bekijk het overzicht benodigde documenten
Zijn alle ingevoerde gegevens juist?
Als u op 'Verzenden' klikt wordt uw aanmelding direct verwerkt en kunt u geen wijzigingen meer aanbrengen.
*

Een patiënt eenvoudig aanmelden in 3 stappen

  1. Verzamel de benodigde documenten. Raadpleeg hiervoor het onderstaande overzicht.
  2. Vul de verwijsorder via HiX of het digitale aanmeldformulier in en voeg de documenten toe.
  3. Verzend de verwijzing. Verstuur de digitale beeldvorming via Twiin. 

Vervolgens nodigen wij uw patiënt uit voor de eerste afspraak.

Overzicht benodigde documenten

Niet digitaal aanmelden?

Is digitaal aanmelden voor u niet mogelijk? Download dan dit aanmeldformulier en gebruik het als voorblad bij het versturen van de benodigde gegevens per e-mail. Onze e-mailadressen zijn: medischsecretariaatvlissingen@zrti.nl (Vlissingen) en medischsecretariaatroosendaal@zrti.nl (Roosendaal). 

Aanmelden nieuwe patiënt